Приложение № 5
к Приказу Министерства культуры и массовых коммуникаций Российской Федерации
от 10.09.2007 № 1273

(название архива)
АКТ		УТВЕРЖДАЮ	
	№			Директор		
(дата)					(название архива)	
об изъятии подлинных единиц хранения, архивных документов					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	
		Дата			
В результате  

на основании  

изъято из фонда №  
(название фонда)
и передано		(расписка прилагается)	
	(Ф.И.О. лица)		

Номер описи	Номер ед. хр.	Заголовок ед. хр.	Номера изъятых л.	Название изъятого документа	
1	2	3	4	5	

					

Итого изъято		ед. хр.,	
	(цифрами и прописью)		
архивных документов на		листах	
	(цифрами и прописью)		
Взамен изъятых единиц хранения, архивных документов в фонд, дело включены (не включены)

(нужное подчеркнуть)
их копии на		л.	
	(цифрами и прописью)		

Заведующий хранилищем				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

Заведующий отделом				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

Главный хранитель фондов				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

Изменения в учетные документы внесены
					
(наименование должности работника)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата