Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по исполнению государственной функции обеспечения в соответствии
с законодательством Российской Федерации государственной защиты судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов, безопасности участников уголовного судопроизводства
и их близких

(наименование организации,

должность, Ф.И.О. адресата)
ВЫПИСКА
из постановления о применении мер безопасности
от “		”		20		г.	г.		
На основании статьи 16 Федерального закона от 20 апреля 1995 г. № 45-ФЗ “О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов” и в соответствии с решением о применении мер безопасности в отношении

(должность, Ф.И.О. защищаемого лица)
Вам необходимо:

(содержание конкретных мероприятий по защите, сроки их проведения)

О выполнении сообщите в наш адрес.
					
(должность, звание лица,
утвердившего постановление)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Я,		, получил выписку	
	(должность, Ф.И.О.)		

из постановления о применении мер безопасности от “		”		20		г. №		.	
Об уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством за разглашение сведений о мерах безопасности предупрежден.
“		”		20		г.				
							(подпись)		(фамилия)	

	ч.		мин.	
Выписку вручил  
(должность, звание лица, вручившего выписку)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(фамилия)