Приложение № 10
к Административному регламенту
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Заявление
о продлении срока действия лицензии
индивидуальному предпринимателю
Прошу продлить  

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)
срок действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации на срок  
(указывается срок продления лицензии)
Место жительства:  
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя,
адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки
индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес
места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.	

(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.