Приложение № 4
к Административному регламенту
УТВЕРЖДАЮ	
	
(наименование должности
уполномоченного лица Федеральной службы по техническому и экспортному контролю)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(дата)			
М.П.			

АКТ №		
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
На основании заявления  

(указывается полное наименование соискателя лицензии – юридического лица
либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности  по технической защите конфиденциальной

информации и прилагаемых к заявлению документов (вх. №		от “		”		20		г.)	
Комиссия в составе:
Председатель:  
(фамилия, имя, отчество, наименование должности)
Члены комиссии:  
(фамилия, имя, отчество, наименование должности)
в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” провела проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в Положении о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 августа 2006 г. № 504
Выводы по результатам проверки:  

(указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий, необходимых для осуществления деятельности по технической защите конфиденциальной информации, с указанием причин невозможности выполнения указанных требований и условий)
Подписи председателя и членов комиссии:
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)