Приложение № 2
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ
от 15.10.2010 № 574)
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить  

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Место жительства:  
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.	

(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.