Приложение № 1
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ
от 15.10.2010 № 574)
Бланк
юридического лица		В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю	
Заявление
о предоставлении лицензии юридическому лицу
Прошу предоставить  

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Место нахождения:  
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования  

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)
Приложение:	1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.	

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.