Приложение № 25
к Административному регламенту
Образец

(полное наименование лицензиата)

(почтовый адрес)
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
ВЫДАННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ
ЛИЦЕНЗИЙ
Настоящая выписка выдана  
(указывается полное фирменное наименование организации)
Место нахождения  
(указывается место нахождения организации)
Вид деятельности, на осуществление которой выдана лицензия  

Номер лицензии  

Дата выдачи лицензии  

Срок действия лицензии  

(должность руководителя территориального органа ФСФР России или уполномоченного
в установленном порядке лица)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

Исполнитель: 				
	(инициалы, фамилия)		(номер тел.)