Приложение № 24
к Административному регламенту
Образец
Исх. №		
от “		”		200		
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

(указываются виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)
просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление  

(указываются виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)

Решение о выдаче лицензий Федеральной службой по финансовым рынкам было принято

	.		.		г.	

(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Контактное лицо лицензиата: 				
	(инициалы, фамилия)		(номер телефона)