Приложение № 20
к Административному регламенту
Образец
Исх. №		
от “		”		200		 г.	
Федеральная служба
по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА АННУЛИРОВАНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения лицензиата)

(почтовый адрес лицензиата)
настоящим просит аннулировать лицензию (лицензии)  
(указать соответствующий вид деятельности)

по собственной инициативе.
Одновременно сообщаем * 

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя лицензиата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.