Приложение № 16
к Административному регламенту
Образец
Исх. №		
от “		”				
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)*

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию соискателя;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения соискателя лицензии)
просит выдать дубликат бланка лицензии (указывается соответствующий вид деятельности)
по причине (указывается причина в соответствии с п. 5.2 настоящего Порядка):

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя соискателя лицензии)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.