Приложение № 12
к Административному регламенту
Образец
Исх. №		
от “		”		200		
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения лицензиата)
настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии (лицензий) на осуществление
(указывается соответствующий вид деятельности):

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя лицензиата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.