Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета" (вместе с "Инструкцией...

Приложение N 2. Заявка органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию

Приложение N 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 сентября 2007 г. N 590

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка органа управления здравоохранением субъекта

Российской Федерации на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам Российской Федерации

по государственному заданию

Наименование органа управления здравоохранением

субъекта Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ Почтовый и электронный адрес

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────┐

│ N │Медицинские уч- │ Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям │Всего│ Из │

│ │реждения, оказы-│ │боль-│них │

│ │вающие высоко- │ │ных: │дети│

│ │технологичную │ │ │<*>:│

│ │медицинскую по- │ │ │ │

│ │мощь (ВМП) по │ │ │ │

│ │государственному│ │ │ │

│ │заданию │ │ │ │

│ ├───┬────────────┼─────┬──────┬───────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬──────┬────┬──────┬─────┤ │ │

│ │КОД│наименование│абдо-│аку- │гастро-│гема-│дер- │ком-│нев-│ней- │онко-│отори-│оф- │педи-│рев- │сер- │тора-│трав-│транс-│уро-│челюс-│эндо-│ │ │

│ │ │ │ми- │шерст-│энтеро-│толо-│мато-│бус-│ро- │рохи-│логия│нола- │таль-│атрия│мато-│дечно-│каль-│мато-│план- │ло- │тно- │кри- │ │ │

│ │ │ │наль-│во и │логия │гия │вене-│тио-│ло- │рур- │ │ринго-│моло-│ │логия│сосу- │ная │логия│тация │гия │лице- │ноло-│ │ │

│ │ │ │ная │гине- │ │ │роло-│ло- │гия │гия │ │логия │гия │ │ │дистая│хи- │и ор-│ │ │вая │гия │ │ │

│ │ │ │хи- │коло- │ │ │гия │гия │ │ │ │ │ │ │ │хирур-│рур- │топе-│ │ │хирур-│ │ │ │

│ │ │ │рур- │гия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гия │гия │дия │ │ │гия │ │ │ │

│ │ │ │гия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼────────────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │

├───┼───┼────────────┴─────┴──────┴───────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┤

│ │ │Федеральные │

│ │ │медицинские │

│ │ │учреждения │

├───┼───┼─────┬──────┬─────┬──────┬───────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬──────┬────┬──────┬─────┬─────┬────┤

│ 1 │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ │ │ │из них│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │<*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ 2 │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ │ │ │из них│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │<*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼────────────┴─────┴──────┴───────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┤

│ │ │Медицинские учреждения, находящиеся │

│ │ │в ведении субъекта Российской │

│ │ │Федерации и муниципальных образований │

├───┼───┼─────┬──────┬─────┬──────┬───────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬──────┬────┬──────┬─────┬─────┬────┤

│ 1 │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ │ │ │из них│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │<*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ 2 │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│ │ │ │из них│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │<*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───┴─────┴──────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│Итого пациентов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┤

│из них детей <*>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────┴─────┴──────┴───────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┘

--------------------------------

<*> От 0 до 17 лет включительно.

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа управления

здравоохранением субъекта

Российской Федерации ___________ _____________________________

(подпись) (ф.и.о.)

печать

Ответственный исполнитель: ___________________________________

(ф.и.о., должность, контактный

телефон)

6. Этап - заключение ОУЗ Приложение N 3. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (Форма N 67-МУ-ОУЗ)