Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам

Российской Федерации высокотехнологичной медицинской

помощи по государственному заданию

┌──┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬────────────┬──────────┐

│N │ Талон-направление на ВМП │ Данные больного │Оказанная │Код ос- │ Число │Результат │

│ │ - (учетная форма │ │высокотех- │новного │проведенных │оказанной │

│ │ N 025/у-ВМП) │ │нологичная │диагноза │ койко-дней │ ВМП (п. │

│ │ │ │медицинская│пациента │(п. 23 формы│24.1 формы│

│ │ │ │помощь │при │ 066/у-02) │066/у-02) │

│ │ │ │(ВМП) │выписке │ │ │

│ ├───────┬──────┬─────────────┼────┬─────┬───────────────────────┼──────┬────┤(код по │ │ │

│ │ номер │ дата │орган, напра-│пол │дата │территория, на которой │код │код │МКБ 10) │ │ │

│ │ │ │вивший паци- │ │рож- │ зарегистрирован │профи-│вида│ │ │ │

│ │ │ │ента на ока- │ │дения│ пациент │ля ВМП│ВМП │ │ │ │

│ │ │ │зание ВМП по │ │ ├───────────┬───────────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │государствен-│ │ │ субъект │ в т.ч. │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ному заданию │ │ │Российской ├──────┬────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ Федерации │город │село│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ ├───────┬───┤ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │наиме- │код│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │нование│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────┼──────┼─────────────┼────┼─────┼───────┼───┼──────┼────┼──────┼────┼─────────┼────────────┼──────────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴───────┴──────┴─────────────┴────┴─────┴───────┴───┴──────┴────┴──────┴────┴─────────┴────────────┴──────────┘

Руководитель федерального

медицинского учреждения ___________ ______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________

(ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: