Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам

Российской Федерации высокотехнологичной

медицинской помощи по государственному заданию

┌────────────┬───┬──────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬────────────┬──────────┐

│Наименование│Код│ Талон- │ Данные пациента │Оказанная │Код ос- │ Число │Результат │

│медицинского│ │направление на│ │высокотех- │новного │проведенных │оказанной │

│учреждения -│ │ ВМП │ │нологичная │диагноза │ койко-дней │ ВМП (п. │

│исполнителя │ │(учетная форма│ │медицинская│пациента │(п. 23 формы│24.1 формы│

│государст- │ │ N 025/у-ВМП) │ │помощь │при │ 066/у-02) │066/у-02) │

│венного за- │ │ │ │(ВМП) │выписке │ │ │

│дания │ ├───────┬──────┼────┬─────┬───────────────────────┼──────┬────┤(код по │ │ │

│ │ │ номер │ дата │пол │дата │территория, на которой │код │код │МКБ 10) │ │ │

│ │ │ │ │ │рож- │ зарегистрирован │профи-│вида│ │ │ │

│ │ │ │ │ │дения│ пациент │ля ВМП│ВМП │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ ├───────────┬───────────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ субъект │ в т.ч. │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │Российской ├──────┬────┤ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ Федерации │город │село│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ ├───────┬───┤ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │наиме- │код│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │нование│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───────┼──────┼────┼─────┼───────┼───┼──────┼────┼──────┼────┼─────────┼────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴───┴───────┴──────┴────┴─────┴───────┴───┴──────┴────┴──────┴────┴─────────┴────────────┴──────────┘

Руководитель органа управления

здравоохранением субъекта

Российской Федерации ___________ _________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________

(ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: