Приложение № 5
к Административному регламенту
Образец
Заявление эксплуатирующей организации
(оформляется на бланке организации)

(наименование регистрирующего органа)
Прошу (выбрать нужное):
1) зарегистрировать в государственном  реестре опасных производственных объектов следующие объекты, эксплуатируемые организацией:
2) перерегистрировать в государственном реестре опасных производственных объектов следующие объекты, эксплуатируемые организацией:
3) внести изменения в государственный реестр опасных производственных объектов сведений о следующих объектах, эксплуатируемых организацией:
4) внести в государственный реестр опасных производственных объектов изменения сведений об организации, эксплуатирующей опасные производственные объекты:
5) исключить из государственного реестра опасных производственных объектов следующие объекты, эксплуатировавшиеся организацией:
6) исключить из государственного реестра опасных производственных объектов следующие объекты, эксплуатируемые организацией, вследствие изменений, в связи с которыми у этих объектов не стало признаков опасности:
7) временно исключить из государственного реестра опасных производственных объектов следующие объекты, эксплуатируемые организацией, вследствие консервации:
8) выдать дубликат свидетельства о регистрации в связи с его утратой в связи… (в заявлении указывается причина утраты).
9) согласовать карты учета объектов структурного подразделения организации, местонахождение которых не совпадает с местонахождением организации, согласно ее уставным документам (имеющих ведомственную принадлежность).
В том числе с учетом опасных производственных объектов следующих структурных подразделений организации, расположенных на других территориях (при наличии):

№ п/п	Наименование объекта	Сведения об изменении объекта	Регистрационный номер
(для ранее зарегистрированных объектов)	
1				
2				
3				

Сведения об организации до изменения	Сведения об организации после изменения	
		
Приложения (выбрать нужное):
1. Карты учета объектов на		л. в 2 экз.	

2. Карты учета объектов до изменения на		л. в 1 экз.	

3. Измененные карты учета объектов на		л. в 2 экз.	

4. Свидетельство (копия свидетельства) о регистрации на		л. в 1 экз.	
5. Копии документов, подтверждающих ликвидацию объекта (списание с баланса, акт

отключения от газоснабжения и т.д.) на		л. в 1 экз.	

6. Дополнительные сведения об опасных производственных объектах на		л. в 1 экз.	

7. Сведения, характеризующие опасный производственный объект на		л. в 2 экз.	

8. Копия договора аренды на		л. в 1 экз.	
9. Документы, подтверждающие консервацию опасного производственного объекта (с

указанием срока консервации) на		л. в 1 экз.	

(должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)