Приложение № 4
к Административному регламенту
УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности уполномоченного лица Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
М.П.
АКТ №		
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
На основании заявления  

(указывается полное наименование соискателя лицензии – юридического лица либо фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации и прилагаемых к заявлению документов

(вх. №		от “		”		20		г.)	
комиссия в составе:
Председатель:  
(фамилия, имя, отчество, наименование должности)
Члены комиссии:  
(фамилия, имя, отчество, наименование должности)
в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности” провела проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в Положении о лицензировании деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2006 г. № 532
Выводы по результатам проверки:  

(указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, необходимых для осуществления деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации, с указанием причин невозможности выполнения указанных требований и условий)
Подписи председателя и членов комиссии:
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)