Приложение № 13
к Административному регламенту
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить  

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный №
		
от “		”		20		г.), на осуществление деятельности по разработке и (или)	
производству средств защиты конфиденциальной информации в связи с

(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Место жительства:  
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя,

адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
			
(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)