Приложение № 12
к Административному регламенту
Бланк
юридического лица	В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю	
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
юридическому лицу
Прошу переоформить  

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата – юридического лица либо его правопреемника)
документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный №
		
от “		”		20		г.), на осуществление деятельности по разработке и (или)	
производству средств защиты конфиденциальной информации в связи с

(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Место нахождения:  
(указывается адрес места нахождения лицензиата – юридического лица либо
его правопреемника)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес и адрес электронной почты (при наличии) лицензиата – юридического лица либо его правопреемника)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений
в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)  
(указывается применительно к правопреемнику лицензиата –
юридического лица)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования  

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон,
адрес электронной почты (при наличии) работника)
Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
					
(наименование должности руководителя юридического лица либо
его правопреемника)		(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)