Приложение № 3
к Регламенту
АКТ № 	

“		”		200		 г.		г.		
Комиссия в составе:
Председатель:  
	(И.О. Фамилия, должность)
Члены комиссии:  
	(И.О. Фамилия, должность)

	(И.О. Фамилия, должность)

	(И.О. Фамилия, должность)
в присутствии:  
(руководителя организации или его полномочного представителя, И.О. Фамилия)
на основании Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, распоряжения руководителя (заместителя руководителя)

Федерального космического агентства от “		”		200		г. №		
в период с “		”		200		г. по “		”		200		 г. провела проверку 
	
возможности выполнения (соблюдения) лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности:  
(с указанием наименования работ, услуг по космической деятельности)

(наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)
Лицензия №		от “		”		200		г. по “		”		200		 г.	
При этом установлено:
Выводы и предложения:

Председатель комиссии:				
	(подпись, дата)		(И.О. Фамилия)	
Подписи членов комиссии:  

С актом ознакомился и один экземпляр получил:
					
(дата)		(подпись)		(И.О. Фамилия руководителя юридического лица)	
Особое мнение руководителя юридического лица:

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:
Выдано предписание от “		”		200		г. №		

(должностное лицо)		(подпись, дата)		(И.О. Фамилия)