Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма РД-ДС)

Реестр

счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на _________________ 200_ года

Форма РД-ДС по ОКУД ______

Учреждение-отправитель ________________ по ОКПО ______

(наименование по ОГРН ______

учреждения)

Вид деятельности ______________________ по ОКВЭД ______

Организационно-правовая форма/форма

собственности _________________________ по ОКОПФ/ОКФС ______

Учреждение-получатель _________________ по ОКПО ______

(наименование по ОГРН ______

учреждения)

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ___ по ОКУД ______

Единица измерения (руб.) ______________ по ОКЕИ ______

Договор между территориальным фондом обязательного

медицинского страхования и государственным (муниципальным)

учреждением здравоохранения ______________________________________

(дата заключения договора и N)

┌───┬─────┬───┬────────┬───────┬────────┬──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │Фами-│Пол│Дата ро-│Адрес │N, серия│Диаг- │ Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований │Норматив│

│п/п│лия, │м/ж│ждения, │по мес-│полиса │ноз по├───┬────┬─────┬────┬────┬───┬────┬─────┬────┬────┬────┬───┬─────┬───────┤затрат │

│ │имя, │ │(число, │ту ре- │ОМС и │МКБ-10│пе-│нев-│оф- │хи- │ото-│ги-│сто-│орто-│пси-│уро-│эн- │УЗИ│элек-│клини- │на про- │

│ │отче-│ │месяц, │гистра-│название│(ос- │ди-│ро- │таль-│рург│ла- │не-│ма- │пед -│хи- │лог │док-│ │тро- │ческая │ведение │

│ │ство │ │год) │ции │СМО, вы-│нов- │атр│лог │молог│ │рин-│ко-│то- │трав-│атр │- │ри- │ │кар- │лабора-│диспан- │

│ │ │ │ │ │давшей │ной) │ │ │ │ │го- │лог│лог │мато-│(с │анд-│но- │ │дио- │торная │сериза- │

│ │ │ │ │ │полис │ │ │ │ │ │лог │ │ │лог │3-х │ро- │лог │ │гра- │диагно-│ции, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лет)│лог │ │ │фия │стика │руб. │

├───┼─────┼───┼────────┼───────┼────────┼──────┼───┼────┼─────┼────┼────┼───┼────┼─────┼────┼────┼────┼───┼─────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │19 │ 20 │ 21 │ 22 │

├───┴─────┴───┴────────┴───────┴────────┴──────┴───┴────┴─────┴────┴────┴───┴────┴─────┴────┴────┴────┴───┴─────┴───────┴────────┤