Приложение № 2
к Регламенту (п. 5)
Образец
Бланк организации	Начальнику подведомственной
организации Росавтодора
ЗАЯВЛЕНИЕ
по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования федерального значения
Заявитель  
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. физического лица)
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес)
Почтовый адрес  
(для переписки)
ИНН  

Телефон (с указанием кода города)		Факс		
Маршрут перевозки  

Срок перевозки  

Руководитель
юридического лица
(физическое лицо)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	
М.П.