Приложение № 12
к Инструкции о порядке открытия и ведения счетов, учета, отчетности
и перечисления денежных средств, выделенных из федерального бюджета
Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, другим
избирательным комиссиям, комиссиям референдума, утвержденной
Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 21.08.2007 № 26/196-5
В  
(наименование учреждения банка)
от  
(полное наименование избирательной комиссии субъекта Российской

Федерации, территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
Заявление
на подтверждение остатков средств федерального бюджета
на бюджетном счете № 40301 избирательной комиссии
В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения счетов, учета, отчетности и перечисления денежных средств, выделенных из федерального бюджета Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, другим избирательным комиссиям, комиссиям референдума, утвержденной постановлением Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации от “		”		2007 г. №		и согласованной	
с Центральным банком Российской Федерации, прошу вас подтвердить остатки неизрасходованных средств федерального бюджета по состоянию

на “		”		200		г., находящихся на бюджетном счете	

№				
			(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,	

территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
в сумме  
(сумма цифрами и прописью)
Проверив по вашим выпискам все записи, подтверждаем, что они сделаны правильно и

указанный вами по состоянию на “		”		200		г. остаток неизрасходованных	
	(дата подписания отчета)		
средств полностью соответствует остатку, выведенному по учету избирательной комиссии.
Председатель						
	(наименование избирательной комиссии)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Главный бухгалтер *						
	(наименование избирательной комиссии)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	

Отметка банка о подтверждении остатков средств
 федерального бюджета на бюджетном счете № 40301 избирательной комиссии
Председателю

(полное наименование избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации, территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
На Ваше заявление от “		”		200		г. подтверждаем, что по состоянию	
на “		”		200		г. остатки средств федерального бюджета на счете	
	(дата подписания отчета)		

№				
			(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,	

территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
составили  
(сумма цифрами и прописью)
Ответственный исполнитель банка						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	
Штамп банка