Приложение № 11
к Инструкции о порядке открытия и ведения счетов, учета, отчетности
и перечисления денежных средств, выделенных из федерального бюджета
Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, другим
избирательным комиссиям, комиссиям референдума, утвержденной
Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 21.08.2007 № 26/196-5
В  
(наименование учреждения банка)
от  
(полное наименование территориальной избирательной комиссии

(комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
Заявление
о закрытии бюджетного счета № 40301 территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии
В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения счетов, учета, отчетности и перечисления денежных средств, выделенных из федерального бюджета Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, другим избирательным комиссиям, комиссиям референдума, утвержденной постановлением Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации от “		”		2007 г. №		и согласованной	
с Центральным банком Российской Федерации, прошу перечислить согласно прилагаемому платежному поручению находящиеся на бюджетном счете
№			
		(наименование территориальной избирательной	

комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
остатки неизрасходованных средств в сумме  
(сумма цифрами и прописью)

на бюджетный счет №			
		(наименование избирательной комиссии	

субъекта Российской Федерации *)
и закрыть бюджетный счет №			
		(наименование территориальной	

избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
Председатель						
	(наименование территориальной		(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
	избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)	М.П.	

Бухгалтер						
	(наименование территориальной		(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
	избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)	М.П.	

“		”		200		г.	
Отметка банка о закрытии бюджетного счета № 40301
 территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума),
 специальной территориальной комиссии
Председателю

(полное наименование территориальной избирательной комиссии

(комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
На Ваше заявление от “		”		200		г. подтверждаем, что	
неизрасходованные остатки средств федерального бюджета на бюджетном счете
№			
		(полное наименование территориальной избирательной	

комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
в сумме  
(сумма цифрами и прописью)
перечислены на основании платежного поручения №		от “		”		200		г.	

(полное наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации *)
на счет №		

Бюджетный счет №			
		(полное наименование территориальной избирательной	

комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
закрыт “		”		200		г.	

Ответственный исполнитель банка						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	
Штамп банка