Форма Ф-53
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ПРИЕМКИ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ МОНОЛИТНОГО ЖЕЛЕЗОБЕТОНА (БЕТОНА)
гор.			“		”			20		г.	
Комиссия в составе:
представителей  
(наименование подрядной организации)

(должности, фамилии, инициалы)
представителя технического надзора заказчика  

(должность, фамилия, инициалы)
произвела приемку  
(наименование и месторасположение

конструкции из монолитного бетона или железобетона)
Комиссии предъявлены:
1. Рабочие чертежи №  

разработанные  
(наименование проектной организации)
с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.
2. Журнал работ №  

3. Журнал авторского надзора №  

4. Журналы  
(№ и наименование)
5. Акты приемки и проверки предшествующих работ  

(№ и наименование актов)
6. Данные лабораторных анализов и испытаний.
7. Результаты инструментальной проверки положения конструкции в плане и по отметкам, а также ее основных геометрических размеров  

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав  

(наименование конструкции)
установила:

1. Положение в плане и по отметкам, а также основные геометрические размеры соответствуют/не соответствуют проекту с отклонениями в пределах, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж приведен в приложении № 	

к акту).
2. Предшествующие работы  
(указать какие)
приняты с оформлением результатов приемки актами.
3. Качество материалов, примененных для конструкции,  

(наименование материалов)
проверено и соответствует/не соответствует требованиям проекта и действующим СНиП.
4. Средняя прочность бетона		серий контрольных образцов, изготовленных

из рабочей бетонной смеси конструкции, составляет:
Наименование частей законченной конструкции	Возраст бетона образцов, дней	Средняя прочность бетона образцов на сжатие, кг/см2	Проектная прочность бетона, кг/см2	

				
Морозостойкость бетона  

Водонепроницаемость бетона  

5. Соответствие проекту и действующим СНиП технологии укладки и режима выдерживания бетона  

6. Результаты освидетельствования конструкций  
(указать

обнаруженные дефекты, состояние поверхностей бетона и т.п.)
На основании изложенного комиссия постановила:
1. Принять  
(наименование конструкций)
и разрешить производство последующих работ  

(указать каких и условия их выполнения)
2. Качество выполненных работ  

Приложения:
1. Сводная ведомость №		результатов испытания контрольных образцов.

2. Исполнительные схемы бетонирования.
3. Результаты инструментальной проверки положения законченной конструкции в плане и по отметкам, а также основных геометрических размеров этой конструкции.
4. Данные нивелировки лотка трубы (до засыпки).

(подписи)
Примечание. Составление акта по указанной форме производится при промежуточной приемке законченных конструкций (объектов), возведенных из монолитного бетона и железобетона; сводов, арок, опор, подпорных стенок и т.п.