Приложение № 9
к Межотраслевым правилам по охране труда (правилам безопасности) при эксплуатации электроустановок, утвержденным Постановлением Минтруда России
от 05.01.2001 № 3 и Приказом Минэнерго России от 27.12.2000 № 163
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Протокол проверки знаний норм и правил
работы в электроустановках №	

Дата проверки  

Причина проверки  

Комиссия  
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии  
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы):

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов (ненужное зачеркнуть)
Проверяемый
Фамилия, имя, отчество  

Место работы  

Должность (профессия)  

Дата предыдущей проверки  

оценка, группа по электробезопасности  

Результаты проверки знаний:
По устройству электроустановок и технической эксплуатации  

По охране труда  

По пожарной безопасности  

Других правил и инструкций органов государственного надзора  

(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая оценка  

Группа по электробезопасности  

Продолжительность дублирования   

Допущен к работе в качестве  

Дата следующей проверки  

Подписи:
Председатель комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Члены комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля   

(подпись)		(фамилия и инициалы)	
С заключением комиссии ознакомлен				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)