Приложение № 4
к Межотраслевым правилам по охране труда (правилам безопасности) при эксплуатации электроустановок, утвержденным Постановлением Минтруда России
от 05.01.2001 № 3 и Приказом Минэнерго России от 27.12.2000 № 163
(в ред. Изменений и дополнений, 
утв. Минтрудом РФ 18.02.2003, Минэнерго РФ 20.02.2003)
Лицевая сторона наряда (стр. 1)
Организация  

Подразделение  

НАРЯД-ДОПУСК №	

для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ		допускающему		
	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
Производителю
работ		наблюдающему		
	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
с членами бригады  
(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)
поручается  

Работу начать: дата		время		
Работу закончить: дата		время		
Меры по подготовке рабочих мест
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено
и где заземлено	
1	2	

Отдельные указания  

Наряд выдал: дата		время		
Подпись		Фамилия, инициалы		
Наряд продлил по: дата		время		
Подпись		Фамилия, инициалы		
Дата		время		
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил	
Работник, выдавший наряд				Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)				(подпись)		
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест
и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	
			
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:  

Допускающий  
(подпись)
Ответственный руководитель работ (производитель работ или наблюдающий)  
(подпись)
Регистрация целевого инструктажа, 
проводимого допускающим при первичном допуске
Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил	
Допускающий				Ответственный руководитель работ производитель работ, (наблюдающий), члены бригады				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)				(подпись)		

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена	
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	дата, время	подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)	
		допускающего	производителя работ (наблюдающего)			
1	2	3	4	5	6	

						
Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным руководителем 
(производителем работ, наблюдающим)
Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил	
Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)				Члены бригады				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)				(подпись)		

Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время (дата) (время)	Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	

				
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)  
(должность)

(фамилия, инициалы)
Дата		время		
Производитель работ (наблюдающий)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Ответственный руководитель работ				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)