Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Учетная форма N 131/у-ДД-07)

Медицинская документация

Учетная форма N 131/у-ДД-07

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 17 января 2007 г. N 47

___________________________________

(наименование учреждения

здравоохранения, проводящего

диспансеризацию, код по ОГРН)

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

(медицинская карта амбулаторного больного N )

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год) _________________

5. Адрес места жительства: ___________________ город - 1, село - 2

_______ ул. __________ дом __ корп. ___ кв. __, телефон __________

6. Место работы __________________________________________________

телефон служебный ______________________

7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ___________________________

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:

постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной

диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;

дополнительного медицинского осмотра - 4.

9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для

постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Осмотры врачей-специалистов

┌────────────────┬─────┬────┬────┬─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────

│ Специальность │N │Код │Дата│ Заболевания (код│ Результат дополнительной диспансеризации (ДД) │Ф.И.О.

│ врача │стро-│вра-│ос- │ по МКБ-10) ├─────┬──────┬────────────────────────────────────┤(под-

│ │ки │ча │мот-├─────┬─────┬─────┤прак-│риск │ нуждается в лечении │пись

│ │ │ │ра │ранее│выяв-│в том│тиче-│разви-├──────┬──────┬──────┬─────────┬─────┤врача)

│ │ │ │ │из- │лен- │числе│ски │тия │амбу- │в том │ста- │в том │сана-│

│ │ │ │ │вест-│ное │на │здо- │забо- │латор-│числе │цио- │числе в │тор- │

│ │ │ │ │ное │во │позд-│ров │лева- │ном │по за-│нарном│оказании │но- │

│ │ │ │ │хро- │время│ней │(I │ния │(III │боле- │(IV │высоко- │ку- │

│ │ │ │ │ниче-│ДД │ста- │груп-│(II │группа│вани- │группа│техноло- │рорт-│

│ │ │ │ │ское │ │дии │па │группа│здоро-│ям, │здоро-│гичной │ном │

│ │ │ │ │ │ │ │здо- │здоро-│вья) │выяв- │вья) │медицин- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ро- │вья) │ │ленным│ │ской по- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │вья) │ │ │при ДД│ │мощи │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(ВМП) (V │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │группа │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │здоровья)│ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Акушер-гинеколог│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Уролог │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Хирург │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Офтальмолог │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Эндокринолог │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│Дополнительные │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│специалистов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────────┴─────┴───────

11. Лабораторные и функциональные исследования <*>

┌───────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐

│ Перечень исследований │N │Дата │ Дата │ 12. Рекомендации по индивидуальной программе

│ │стро-│иссле- │получения │ профилактических мероприятий

│ │ки │дования │результата│ _________________________________________________________

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ 13. Взят под диспансерное наблюдение _______, с диагнозом

│ │ │ │ │ дата

│ │ │ │ │ (МКБ-10) ________________

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤ ДД ______________________________________________________

│Холестерин крови │ 01 │ │ │

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤ 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по

│Сахар крови │ 02 │ │ │ причине:

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤ выздоровление - 1;

│Клинический анализ │ 03 │ │ │ выбыл - 2;

│крови │ │ │ │ умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│Клинический анализ мочи│ 04 │ │ │ 16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) __________________

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│Маммография │ 05 │ │ │

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│Флюорография │ 06 │ │ │

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│Электрокардиография │ 07 │ │ │

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│УЗИ простаты │ 08 │ │ │

├───────────────────────┼─────┼────────┼──────────┤

│Дополнительные │ 09 │ │ │

│исследования │ │ │ │

└───────────────────────┴─────┴────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────

Дата завершения ДД ___________________

Врач, ответственный Врач-терапевт

за проведение ДД ___________ ______________ участковый ___________ ______________

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)