Приложение № 1
к инструкции
Опросный лист
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год рождения  

3. Место рождения  

4. Гражданство  

5. Время и цель прибытия в Россию  

6. Дата и место регистрации в России  

7. Место фактического проживания в России, с какого времени  

8. Имеет ли родственников, проживающих на территории Российской Федерации (указать степень родства, место их регистрации)  

9. Место проживания на 06.02.1992, а также обращался ли за приобретением российского гражданства, в положительном случае, где и когда  

10. В связи с рассмотрением вопроса о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации после освобождения хочет заявить  

Правильность записанных сведений подтверждаю.
Осужденный		(подпись)		дата		

Опросил (Ф.И.О.)		(должность)		

Подпись		Дата		
Примечание: опросный лист направляется c сопроводительным письмом на бланке установленной формы.