Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1

к инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Опросный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

4. Гражданство ___________________________________________________

5. Время и цель прибытия в Россию ________________________________

__________________________________________________________________

6. Дата и место регистрации в России _____________________________

7. Место фактического проживания в России, с какого времени ______

__________________________________________________________________

8. Имеет ли родственников, проживающих на территории

Российской Федерации (указать степень родства, место их

регистрации)

__________________________________________________________________

9. Место проживания на 06.02.1992, а также обращался ли за

приобретением российского гражданства, в положительном случае, где

и когда __________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. В связи с рассмотрением вопроса о нежелательности

пребывания (проживания) в Российской Федерации после освобождения

хочет заявить ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Правильность записанных сведений подтверждаю.

Осужденный ________________ (подпись) ___________ дата ___________

Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) ________________

__________________________________________________________________

Подпись ___________________ Дата ____________

Примечание: опросный лист направляется с сопроводительным письмом на бланке установленной формы.