Приложение № 1
к Методическим рекомендациям по порядку
приема, учета и рассмотрения поступающих
в таможенные органы Российской Федерации
материалов, сообщений, заявлений, содержащих
данные, указывающие на наличие события
административного правонарушения
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА
ПРОТОКОЛ
заявления о совершении административного правонарушения
“		”		200		г.			
	(место составления)	

(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
в соответствии с требованиями статьи 28.1 КоАП России принял заявление от
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год рождения  

3. Место рождения  

4. Место жительства и (или) регистрации  

	телефон  

5. Гражданство  

6. Родной язык  

7. Образование  

8. Место работы, должность, телефон  

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность  

Заявитель сообщил следующее:  
(сообщение излагается от первого лица,

по возможности дословно, а также излагаются поставленные

опрашиваемому вопросы и ответы на них)

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило (ненужное вычеркнуть)

(если имеются, то какие именно)
Лицо, заявившее о совершении административного правонарушения				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Должностное лицо таможенного органа				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)