Приложение № 2
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых
для осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр
Экз. №		
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии игрового оборудования требованиям,
предъявляемым к игровому автомату
1. Заявитель  
(наименование организатора азартных игр)

(ОГРН, ИНН, место нахождения)
в лице  
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша не ниже 90 процентов.
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых программах составляет

(наименование и номер игровой программы, значение процента)
	 .

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов  экспертизы  игровых  программ  с  целью  установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами  
(наименование системы сертификации,
	 ,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на		страницах.	
5. Дата заполнения декларации  
(число, месяц, год)
	М.П.				
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)