Приложение № 4
к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых
для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 27.11.2010 № 948)
Отчет организатора азартных игр
по состоянию на 31 декабря 20		г.	
Организатор азартных игр  
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес  
(место нахождения)
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне  

(номер и дата выдачи)
Размер уставного капитала (млн. рублей)  

№
п/п	Полное наименование акционера (участника) (для физического лица – Ф.И.О.)	Адрес (место нахождения) юридического лица	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица	Основной государственный регистрационный номер юридического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица)	Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица	Доля акционера (участника) в уставном капитале	
							по номинальной стоимости	в процентах от уставного капитала	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Приложение:		документов на		страницах.	

Руководитель организатора азартных игр		М.П.		
	(подпись)		(ф.и.о.)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(ф.и.о.)	

(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)