Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10.05.2007 № 834-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 14.10.2010 № 9888-Пр/10)
Регистрационный номер		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* разработка		* хранение		*	
	* распределение					
	* производство		*  перевозка		*	
	* приобретение					
	* изготовление		* отпуск		*	
	* использование					
	* переработка		* реализация		*	
	* уничтожение					

Регистрационный  №		, выданного		

(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* изменением наименования юридического лица	
	* изменением места нахождения юридического лица	
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 
	
юридическим лицом	
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния	
	* продлением срока действия лицензии	
Заявитель
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование * (если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности 		1. Адрес:				1. Адрес:			
								
			Основание использования:			Основание использования:		
								
						Основание изменения:		
								
			2. Вид обособленного 			2. Вид обособленного 		
			объекта:				объекта:			

6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)			
7	Государственный регистрационный номер 			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк серия				Бланк серия			
			№				№			
								
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения			Код подразделения		
								
			Адрес налоговой инспекции			Адрес налоговой инспекции		

								
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк серия				Бланк серия			
			№				№			
								
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
					
13	Контактный телефон, факс		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель	
организации-заявителя  
(Ф.И.О., подпись)
М.П.