Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10.05.2007 № 835-Пр/07
(в ред. Приказов Росздравнадзора
от 29.10.2010 № 10158-Пр/10,
от 12.01.2011 № 1-Пр/11)
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
	* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных
	
веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”	
	* Ha обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
(регистрационный)
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)
* осуществляемой в части:
Разработки		Хранения		Распределения		
Производства		Перевозок		Приобретения		
Изготовления		Отпуска		Использования		
Переработки		Реализации		Уничтожения		
Заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование * (если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.		
		2.		
		3.		
7	Государственный регистрационный номер		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
				
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)				
			Код подразделения			
			Адрес налоговой инспекции			

12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице 		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании		, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
“		”		200		г.	Руководитель	
организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что  		,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)  
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
	представил, а лицензирующий

орган  
(наименование лицензирующего органа)
принял “		”		200		г. за №		нижеследующие документы для	
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)
№ 
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление		
2	* Копии учредительных документов		
3	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ		
4	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ		
5	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии		
6	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица		
7	* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников		
8	* Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом		
9	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации		
10	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны		
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование		
* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:			Документы принял:		
			
(Ф.И.О., должность, подпись)	М.П.	(Ф.И.О., должность, подпись)