Приложение № 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10.05.2007 № 835-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 29.10.2010 № 10158-Пр/10)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

(полное наименование заявителя)
Исх. №  

от “		”		200		г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”

(полное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”.