Приложение № 9
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата на должность Президента Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие группе избирателей, созданной для поддержки моего самовыдвижения, баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.
Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом на должность Президента Российской Федерации какой-либо политической партии, а также иной группе избирателей, созданной для поддержки моего самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года, место рождения:		,	
	(число)		(месяц)		(год)				

адрес места жительства  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
образование		, основное место работы		
	(уровень образования)		(наименование основного места работы	

	,		
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)		(сведения об исполнении обязанностей депутата	
	,
на непостоянной основе, наименование представительного органа)
срок проживания на территории Российской Федерации  	,

гражданство  	,

вид документа		,		, выдан		
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)		(дата выдачи,	
	.
наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)

Наличие судимости  
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом

порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее

чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной политической партии либо ином общественном объединении)

(подпись)

(дата)