Приложение № 8
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации 
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
	
(фамилия, имя, отчество кандидата)
на выборах		.
(указывается дата голосования)
О себе сообщаю следующие сведения:
	, дата рождения						года,	
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		

	,		,	
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)		
выдан  	,
(дата выдачи)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы  	,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
	,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
	.
(номер телефона с телефонным кодом города)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.