Приложение № 4
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
Лист № 	

ПРОТОКОЛ
регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность
Президента Российской Федерации  	
(фамилия, имя, отчество кандидата)
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Гражданство	Подпись	Дата	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

1										
2										
3 										
Место для удостоверительной надписи нотариального свидетельствования верности сведений о членах группы избирателей и подлинности подписей этих лиц