Приложение № 25
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии
	 при проведении выборов Президента Российской Федерации.
(наименование политической партии)
О себе сообщаю следующие сведения:
1.  	,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения						года,		,	
(число)	(месяц)		(год)		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)	

	, выдан		,	
(серия и номер документа)		(дата выдачи)		
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы  

	,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
	,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
	.
(номер телефона с телефонным кодом города)

(подпись)

(дата)
Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.