Приложение № 13
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
ДОВЕРЕННОСТЬ
			
(число, месяц, год выдачи доверенности)1		(место выдачи доверенности)	
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
паспорт		, выдан		
	(серия и номер паспорта)		(дата выдачи паспорта,	
	,
наименование и код органа внутренних дел, название населенного пункта)
проживающий по адресу  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
член группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации  

	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
действующий на основании решения собрания для поддержки самовыдвижения кандидата на

должность Президента Российской Федерации от “		”		года, настоящей	
доверенностью уполномочиваю гражданина
	,		,	
(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)		
вид документа		,		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) 		(серия и номер документа)		
выдан  	,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
проживающего по адресу  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
быть уполномоченным представителем группы избирателей по вопросам, связанным с участием группы избирателей в выборах Президента Российской Федерации, и совершать все необходимые действия в пределах указанных полномочий, а именно:

(перечень полномочий)
Доверенность выдана сроком на		без права передоверия.

(фамилия, имя, отчество)		(подпись уполномоченного представителя)	
			
(фамилия, имя, отчество)		(подпись члена группы избирателей)