Приложение № 11
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата на должность Президента Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 4 статьи 59 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации” прошу зарегистрировать назначенного (назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам
1.		,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		(дата рождения)		
Вид документа		,		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)		
выдан  	,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
проживающего по адресу  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
	,

объем полномочий:  
(для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указывается объем

полномочий согласно доверенности)
2. ...
Приложение:
1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата) для предъявления и изготовления копии (копий)		штук.

Кандидат на должность Президента
Российской Федерации						
	(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	
Примечание. Регистрация уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата производится при предъявлении уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина.