I. Сведения о работодателе и (или) заказчике работ (услуг)

1. Наименование работодателя и (или) заказчика услуг _________

2. Номер свидетельства о внесении в Единый государственный

реестр юридических лиц (Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) _________________________________

3. Номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

4. Юридический адрес работодателя и (или) заказчика работ

(услуг) __________________________________________________________

5. Фактический адрес работодателя и (или) заказчика работ

(услуг) __________________________________________________________

6. Контактный телефон ________________________________________

7. Статус работодателя и (или) заказчика работ (услуг) (нужное

отметить X или V)

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо с иностранными инвестициями

└─┘

┌─┐

│ │ иностранное юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российский гражданин, зарегистрированный в качестве

└─┘ индивидуального предпринимателя без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве

└─┘ индивидуального предпринимателя без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ физическое лицо - российский гражданин

└─┘

┌─┐

│ │ физическое лицо - иностранный гражданин

└─┘

8. Разрешение на привлечение и использование иностранных

работников:

номер ________________________________________________________

дата выдачи __________________________________________________

срок действия: с ________________ по _________________________

территория, на который действует разрешение __________________

наименование органа, выдавшего разрешение ____________________

основной вид экономической деятельности <*> __________________