Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10.05.2007 № 836-Пр/07
(в ред. Приказов Росздравнадзора
от 02.07.2008 № 5175-Пр/08,
от 22.11.2010 № 10609-Пр/10,
от 06.04.2011 № 1785-Пр/11)
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
	* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
	
	* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
	
деятельности №		, предоставленной		
(наименование лицензирующего органа)
	срок действия с		по		

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование * (если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте	
	1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами				* оптовая торговля	
				лекарственными средствами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				средств для медицинского применения	
	2. Аптечные организации:				
	2.1. Аптека готовых				* розничная торговля	
	лекарственных форм			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	2.2. Аптека 				* розничная торговля	
	производственная			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* изготовление	
				лекарственных препаратов для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	2.3. Аптека 				* розничная торговля	
	производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* изготовление	
				лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	2.4. Аптечный пункт				* розничная торговля	
				лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	2.5. Аптечный киоск				* розничная торговля	
				лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	3. Структурные подразделения медицинских организаций:				
	3.1. Аптека готовых				* розничная торговля	
	лекарственных форм			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	3.2. Аптека 				* розничная торговля	
	производственная			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* изготовление	
				лекарственных препаратов для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	3.3. Аптека 				* розничная торговля	
	производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* изготовление	
				лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	3.4. Аптечный пункт				* розничная торговля	
				лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	3.5. Аптечный киоск				* розничная торговля	
				лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:				
	4.1. Центр (отделение)				* розничная торговля	
	общей врачебной (семейной) практики			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	4.2. Амбулатория				* розничная торговля	
				лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	4.3. Фельдшерский 				* розничная торговля	
	пункт			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	4.4. Фельдшерско- 				* розничная торговля	
	акушерский пункт			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	5. Индивидуальные 				* розничная торговля	
	предприниматели			лекарственными препаратами для медицинского применения	
					* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
	6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				* хранение лекарственных	
				препаратов для медицинского применения	
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)		
8	Данные документа, подтверждающего 		Выдан			
	факт внесения сведений о юридическом 			(орган, выдавший документ)		
	лице в Единый государственный реестр 		Дата выдачи			
	юридических лиц или индивидуальном 		Бланк: серия		№			
	предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)				
			Код подразделения			
			Адрес налоговой инспекции			

11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
				
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице 		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель	
организации-заявителя  
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что  
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)  
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
	представил, а лицензирующий

орган  
(наименование лицензирующего органа)
принял “		”		200		г. за №		нижеследующие документы для	
предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ 
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено	
1	Заявление			
2	Копии учредительных документов			
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии			
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)			
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)			
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке			
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).
Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций			
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование			
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)			
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
** Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
Документы сдал:			Документы принял:		
			
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)	
М.П.