Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10.05.2007 № 836-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный  №		, выданного		
(наименование лицензирующего органа)

на срок с		по		
в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
	
предпринимателя	
	* изменением места нахождения юридического лица или места жительства 
	
индивидуального предпринимателя	
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 
	
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем	
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния	
	* продлением срока действия лицензии	

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование * (если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте		Адрес:			1. Адрес:		
								
			Основание использования			Основание использования:		
								
						Основание изменения:		
								
			Вид обособленного объекта			Вид обособленного объекта		

6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)			
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан			Выдан		

			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк:			Бланк:		
			серия				серия			
			№				№			
								
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения			Код подразделения		
								
			Адрес налоговой инспекции			Адрес налоговой инспекции		

								
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан			Выдан		

			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			Дата выдачи		
								
			Бланк:			Бланк:		
			серия				серия			
			№				№			
								
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан		

			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи		
					
			Бланк: серия			
			№			
					
13	Контактный телефон, факс лицензиата		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Нужное указать.
в лице 		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании 		,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель	
организации-заявителя  
(Ф.И.О., подпись)
М.П.