Приложение
к Приказу ФМС России
от 02.08.2007 № 163
(в ред. Приказа ФМС РФ
от 04.04.2008 № 82)
Заполняется разборчиво на русском языке шариковой ручкой с красящим
веществом черного, синего цвета, либо с помощью печатающего устройства
АНКЕТА №		
	(код страны/порядковый номер)	
для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
подана в  
(указать уполномоченный орган за рубежом)
1. Фамилия  
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, имя, отчество, где и по какой причине изменял)

2. Имя  

3. Отчество  

4. Число, месяц, год рождения, место рождения  

(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)
4.1. Семейное положение  

4.2. Пол  

5. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство  

(если изменял, то когда и по какой причине)
7. Национальность (этническая группа)  
(заполняется по желанию)
8. Вероисповедание  
(заполняется по желанию)
9. Владеете ли Вы русским языком  
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владеете ли Вы иностранным языком и языками народов Российской Федерации

(указать степень владения: со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Страна выезда  

12. Образование  

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание

(когда присвоены, номер диплома)
14. Награды, знаки отличия

15. Профессия, наличие профессиональных навыков  

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд))
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

(При заполнении необходимо именовать предприятия, учреждения так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, указать номер воинской части)
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание  

18. Проживали (пребывали) ли Вы или члены Вашей семьи ранее на территории Российской Федерации  
(указать время и место проживания (пребывания) и цель поездки)

19. Применялись ли по отношению к Вам и членам Вашей семьи процедуры депортации, экстрадиции или административного выдворения  

(“да” или “нет”, если “да”, то когда и кем)

20. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться  

(наименование субъекта Российской Федерации и территории вселения в нем)

21. Какую вакансию Вы планируете занять из предлагаемых региональной программой переселения выбранного для проживания субъекта Российской Федерации

22. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество)	Родственные отношения	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (если изменял, то когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (в случае нетрудоспособности указать инвалид, пенсионер и т.д.)	Владение русским языком (да, нет)	

								
23. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в Российскую Федерацию, к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами  

(“да” или “нет”, если “да”, то указать, когда и по каким статьям)
24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами  

(“да” или “нет”, если “да”, то указать, когда был осужден и по каким статьям)
25. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации родственников  
(“да” или “нет”, если “да”, то указать место и время проживания)

26. Планируете ли выезд на территорию вселения на период обустройства единолично или с членами семьи  

27. Планируемый вариант временного размещения  

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
Планируемые варианты жилищного обустройства:
– самостоятельно  
(за счет собственных средств, сразу по приезде, в течение определенного времени)
– по программе ипотечного кредитования  

– иное  

28. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе и членах семьи

29. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием кода страны и города)

Согласен на передачу указанной информации в территориальный орган Федеральной миграционной службы и в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись		Дата заполнения		
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими личность и трудовую деятельность  

(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника полностью, служебный телефон)
Подпись		Дата		

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими личность и трудовую деятельность  
(Ф.И.О. соотечественника)

(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника полностью, служебный телефон)
Подпись		Дата		

Анкета		направляется в		
	(Ф.И.О. соотечественника)			

(наименование территориального органа ФМС России)

(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету)
Подпись		Дата			

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Анкета  
(Ф.И.О. соотечественника)
направляется в  

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом.

(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету)
Подпись		Дата			

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Информация о решении  

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
об участии  
(Ф.И.О. соотечественника)
в  
(наименование программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)

(Ф.И.О., должность сотрудника, заполнившего информацию)
Подпись		Дата		

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
По результатам проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России въезд в
Российскую Федерацию:
			
(Ф.И.О. соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	
			
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	
			
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	
			
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	
			
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	
			
(Ф.И.О. члена семьи соотечественника)		(разрешен/не разрешен)	

(Ф.И.О., должность сотрудника, заполнившего информацию)
Подпись		Дата		

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

	ознакомил.
(Ф.И.О. соотечественника)

(Ф.И.О., должность сотрудника уполномоченного органа за рубежом)
Подпись		Дата			

Заполняется соотечественником, подавшим анкету
С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства
			
(согласен(а)/не согласен(а))		(Ф.И.О. соотечественника)	

Подпись		Дата