Приложение № 2
к Правилам проведения предполетного
и послеполетного досмотров
(п. п. 74, 116)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 19.08.2019 № 271)
Образец
АКТ №		
обнаружения и изъятия у пассажира и члена экипажа воздушного
судна при производстве досмотра запрещенных к перевозке опасных грузов,
предметов или веществ
Аэропорт		“		”		200		г.	
	(наименование аэропорта)								
Я,  
(наименование должности, инициалы, фамилия)
составил настоящий акт о том, что пассажиру  
(фамилия, имя, отчество)
следующему рейсом №		до аэропорта		
			(наименование аэропорта)	
было предложено предъявить возможно имеющиеся у него предметы или вещества, запрещенные к перевозке на борту воздушного судна.

Пассажир		заявил, что запрещенные	
	(инициалы, фамилия)		
к перевозке на воздушных судах предметы или вещества у него имеются (не имеются)
(нужное подчеркнуть).
Произведенным досмотром багажа, вещей, находящихся при пассажире, личным досмотром

(нужное подчеркнуть) пассажира  
(инициалы, фамилия)
обнаружены и изъяты запрещенные к перевозке на борту воздушного судна:

(подробно указать, что изъято, в каком количестве, состояние упаковки, отличительные признаки, приметы,

и т.д.)
которые пассажир пытался провезти, чем нарушил нормы, правила и процедуры по авиационной безопасности.
Факт изъятия удостоверяют свидетели:
1.  
(фамилия, имя, отчество, адрес)
2.  
(фамилия, имя, отчество, адрес)
Подписи свидетелей: 1.		
	2.		

(подпись пассажира)		(подпись лица, составившего акт)	
Сведения о пассажире:
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год и место рождения  

3. Место работы, службы или учебы  
(наименование предприятия, учреждения, адрес)

4. Место жительства  

Документ, удостоверяющий личность  
(наименование документа, номер, кем и когда выдан)
Объяснение пассажира:  

Данные сведения и объяснение записаны с моих слов правильно, копию акта получил.

(подпись пассажира)

(подпись лица, составившего акт)
Изъятые вещества и предметы, указанные в акте, переданы на склад временного хранения, (нужное подчеркнуть).

(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица, принявшего изъятое)

(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица, сдавшего изъятое)