Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России 
от 07.06.2007 № 401
Образец
Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги 
по организации проведения оплачиваемых общественных работ
Я,		
(фамилия, имя, отчество)	
прошу предоставить государственную услугу по организации проведения общественных работ.	
О себе сообщаю следующие сведения:		
Пол		
Дата рождения: “		”		19		г., возраст (количество полных лет)		
Гражданство		
Адрес места жительства (пребывания):		
	
Номер контактного телефона:		
Образование (нужное подчеркнуть):	
основное общее	среднее профессиональное	
среднее (полное) общее	высшее профессиональное	
начальное профессиональное		
Профессия (специальность), квалификация (в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)	

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:	

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:	

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):	
знание иностранного языка (указать)		
знание и умение пользоваться ПЭВМ		
наличие водительского удостоверения (указать категории)		
	
Условия последнего места работы:		
профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности:	
	
характер работы:		
Пожелания к общественной работе:	
Профессия (специальность), квалификация:		
	
Должность:		
Вид деятельности:		
	
Дата: “		”		200		г.		
	(подпись гражданина)