Приложение N 1. Акт N 00 АА 000000 технического осмотра транспортного средства

Приложение N 1

к Положению (п. 5)

АКТ N 00 АА 000000

технического осмотра транспортного средства

"__" ___________ 20__ г.

Регистрационный знак.......... N двигателя........................

Марка, модель................. Коробка передач N..................

Идентификационный номер (VIN) Основной ведущий мост(ы) N.........

.............................. ...................................

Тип ТС........................ Цвет...............................

Год выпуска................... Мощн. двиг. (кВт/л.с.).............

Заводской N машины............ Рабочий объем двиг. (см3)..........

N кузова...................... Разреш. max масса, kq..............

N шасси (рамы)................ Масса без нагрузки, kq.............

Регистрационный документ...... серия.........номер................

Кем выдан..................... Дата выдачи........................

Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси, самоходной машины и других

видов техники ....................................................

(наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата

выдачи)

Владелец..........................................................

Почтовый адрес:...................................................

Особые отметки, в т.ч. и по предназначению транспортного

средства (перевозка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных

грузов, перевозка л/с)............................................

..................................................................

Осмотр транспортного средства проведен............................

..................................................................

(должность, подразделение, воинское звание, фамилия и инициалы,

номер нагрудного знака инспектора ВАИ)

Обнаружены технические неисправности:.............................

..................................................................

Заключение:.......................................................

(исправен, не исправен)

Выдан талон ГТО (серия, номер)....................................

Эксплуатация запрещена с изъятием.................................

..................................................................

(подпись инспектора ВАИ, проводившего осмотр, штамп)

Акт получил................... Фамилия............................

(подпись водителя)

Акт выдан для предъявления........................................

Начальник...........................................

(номер и наименование ВАИ)

М.П.