Приложение № 5
к Положению о нагрудном знаке отличия “За безаварийную работу” (п. 4)
СПРАВКА
об общем безаварийном пробеге транспортного средства
(транспортных средств) под управлением
водителя  	
(наименование организации)

(фамилия, имя, отчество)
за период с		200		г. по		200		г.	
	(месяц)				(месяц)				

№
п/п	Тип транспортного средства	Количество километров	

			

			

			

			

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.