Приложение № 5
к Положению о нагрудном знаке отличия “За безаварийный налет часов” (п. 4)
СПРАВКА
о безаварийном налете часов

(фамилия, имя, отчество)

(наименования должности и организации)
за период работы с		200		г. по		200		г.	
	(месяц)				(месяц)				

№
п/п	Тип воздушного судна	Количество часов	

			

			

			

			

Руководитель						
	(наименование эксплуатанта гражданской авиации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Начальник						
	(наименование территориального управления госавианадзора)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.